Алгоритм: Исследование пульса

Оснащение: секундомер или часы с секундной стрелкой; температурный лист; ручка.

1. . Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции

2. Получить согласие пациента на процедуру

3. Вымыть руки.

4. Придать пациенту удобное положение «сидя» или «лежа».

5. Предложить пациенту расслабить руку, кисть и предплечье при этом не должны быть на весу.

6. Захватить свободно кисть пациента правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3, 4 пальцы располагались на лучевой артерии (2-й палец руки медицинской сестры у основания большого пальца пациента).

7. Прижать 2,3,4 пальцами лучевую артерию и провести подсчет пульса в течение 60 сек. Оценить интервалы между пульсовыми волнами.

8. Оценить наполнение пульса.

9. Оценить напряжение пульса.

10. . Провести регистрацию результата исследования в температурный лист.

11. Вымыть и осушить руки.

Алгоритм: Измерение температуры тела

Оснащение: медицинский термометр, салфетка, емкость с дезраствором, температурный лист, ручка, часы.

1. Установить доброжелательные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить согласие.

2. Вымыть и осушить руки.

3. Взять термометр, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35 градусов.

4. Осмотреть подмышечную впадину.

5. Вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой.

6. Поместить термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей.

7. Попросить пациента удерживать термометр, прижимая руку к грудной клетке, или фиксировать руку пациента, прижав ее к грудной клетке.

8. Извлечь термометр через 10 минут.

9. Оценить результат.

10. Сообщить результат пациенту.

11. Занести показания в температурный лист (графическим способом).

12. Надеть перчатки. Обработать термометр в дезрастворе. Снять перчатки. Хранить термометр сухим в горизонтальном положении.

13. Вымыть и осушить руки.

Для дезинфекции термометров используют:
-2% раствор хлорамина, экспозиция 5 мин.
на 15 мин - в 0,1% раствор дезоксона-1;

на 30 мин - в 1% раствор хлорамина;

на 80 мин - в 3% раствор перекиси водорода

0,5% раствор гипохлорида кальция, экспозиция 5 мин.

Алгоритм укладывания пациента в положение Фаулера

Положение Фаулера – это промежуточное положение между положением лежа и сидя.

Источник

1. Поднять изголовье постели под углом 45-60 градусов. Возвышенное положение улучшает вентиляцию легких , кроме того создаются условия комфорта для общения с пациентом.

2. Положить голову пациента на матрац или низкую подушку, что уменьшит сгибательную контрактуру шейных мышц.

3. Если пациент не может самостоятельно двигать руками и кистями, подложить под них подушки. Наличие опоры для рук уменьшает венозный застой и предупреждает сгибательную контрактуру мышц руки и кисти. Кроме того, наличие опоры предупреждает травму плеча под воздействием тяжести руки, направленной вниз.

4. Для уменьшения изгиба позвоночника и поддержки поясничных позвонков подложить пациенту под поясницу подушку.

5. Положить небольшую подушку или валик под бедра пациента для предупреждения сдавливания подколенной артерии под действием тяжести тела и переразгибания колена.

6. Положить небольшую подушку или валик под лодыжки, чтобы предупредить продолжительное давление матраца на пятки.

7. Подставить упор для стоп для предупреждения их отвислости. Если у пациента имеется гемиплегия , стопы подпереть мягкой подушкой. Твердая опора у таких пациентов увеличивает мышечный тонус .

8. На надкроватном столике дляпарализованной руки обеспечить опору, отодвинув руку пациента от туловища и подложив под локоть подушку.

Утренний туалет новорожденного ребенка : уход за лицом, глазами, носиком, ушами, полостью рта, ногтями, пупочной ранкой. Подмывание грудничков

Утренний туалет малютки проводится ежедневно. Дети первых месяцев жизни по-разному относятся к проведению гигиенических процедур. Одни пронзительно кричат, другие спокойны, третьи находятся в приподнятом эмоциональном состоянии. Во многом реакция на гигиенические «манипуляции» зависит от того настроя, с которым вы ухаживаете за ребенком. Если с первых же дней гигиенические процедуры сопровождались ласковой речью, то к трехмесячному возрасту малыш, как правило, привыкает к ним и даже улыбается. К 6 месяцам обычно элементы ухода не вызывают отрицательных эмоций, а доставляют только радость.

Уход за лицом. В первые два месяца лицо ребенка моют кипяченой водой. Хорошо вымыв руки, стерильным ватным тампоном, смоченным в теплой кипяченой воде, обтирают лицо, шею, ушные раковины (но не слуховой проход) и ручки малыша, после чего все промокают чистым мягким полотенцем. По окончании периода новорож-денности (через 1 месяц) ребенка умывают утром и вечером, а также по мере необходимости. В возрасте 1 - 2 месяцев эту процедуру проводят не менее двух раз в день. С 4- 5 месяцев можно умывать малыша водопроводной водой комнатной температуры.

Уход за глазами. Каждый глаз промывают отдельным ватным тампоном, смоченным в теплой кипяченой воде, в направлении от наружного угла глаза к внутреннему, затем лицо осушают чистыми салфетками. По рекомендации вашего педиатра для ухода за глазами можно использовать раствор фурацилина 1:5000. Заварку чая использовать не рекомендуется!

Уход за носиком. Носовые ходы каждый отдельно прочищают ватным жгутиком, смоченным простерилизованным растительным маслом или специальным детским маслом, продающимся в аптеке. Жгутик вращательными движениями осторожно продвигают внутрь носовых ходов на 1 , 0 - 1 , 5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Эту манипуляцию не следует проводить слишком долго. Категорически запрещается использовать плотные предметы (палочки, спички, пинцеты, шпильки) с накрученной ватой.

Уход за ушами. Туалет наружных слуховых проходов проводят редко, их протирают сухими или слегка смоченными стерильным растительным маслом ватными жгутиками. Если у малыша за ушами образуются корочки (что бывает нередко) - их смазывают детским кремом или маслом, т. к. во время купания они легко смываются.

Уход за полостью рта. Слизистую полости рта у здорового ребенка не рекомендуется обрабатывать в связи с опасностью ее травмирования. Для того чтобы осмотреть полость ротика малыша, необходимо слегка нажать на подбородок и попытаться открыть рот. Если во рту на слизистой образуется белый налет в виде манной крупы (молочница), то нужно смазывать после каждого кормления слизистую рта бурой в глицерине или смачивать 1 - 2 % раствором питьевой соды. Не рекомендуется снимать налет, поскольку можно травмировать слизистую. Для предупреждения молочницы следует соблюдать чистоту рук и груди мамы, посуды и бутылочек, игрушек и белья.

Уход за ногтями. Ногти ребенка нужно коротко стричь по мере отрастания маленькими ножницами с закругленными концами. Перед проведением этой процедуры необходимо обработать режущую часть ножниц спиртом. На ручках рекомендуется подстригать ногти округло, на ножках - прямолинейно.

Подмывание. После каждого опорожнения кишечника ребенка обязательно следует подмыть спереди назад в теплой проточной воде, подсушить салфеткой и смазать паховые и ягодичные складки стерильным растительны

Введение

Из-за длительного постельного режима возникают загрязнения кожного покрова, в следствии чего покраснения, омертвление кожи, пролежни. При уходе за ослабленными пациентами, находящимися длительной время на постельном режиме, необходимо проводить мероприятия по профилактике пролежней. А профилактика пролежней включает в себя постоянный контроль за состоянием постели тяжелобольного и его нательным бельем, своевременное устранение неровностей, грубых швов, разглаживание складок, встряхивание крошек.

Положение Фаулера

Выполняет одна сестра

Выполняется как на функциональной, так и на обычной кровати при вынужденном пассивном положении пациента (в т. ч. при гемиплегии, параплегии,), риске развития пролежней, необходимости физиологических отправлений в постели.

Подготовка к процедуре

• 1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, убедиться, что он ее понимает, и получить его согласие.
• 2. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.
• 3. Подготовить подушки, валики из одеяла (подушки), упор для ног.

Выполнение процедуры

• 1. Опустить боковые поручни (если они есть) с той стороны, где находится медсестра.
• 2. Убедиться, что пациент лежит на спине посередине кровати.
• 3. Поднять изголовье кровати под углом 45 -- 60° или подложить три подушки, потому что человек, прямо сидящий на кровати, находится в высоком положении Фаулера.
• 4. Подложить подушку или сложенное одеяло под голени пациента.
• 5. Положить небольшую подушку под голову, если поднималось только изголовье.
• 6. Подложить подушку под предплечья и кисти (если пациент не может самостоятельно двигать руками). Предплечья и запястья должны быть приподняты и расположены ладонями вниз.
• 7. Подложить пациенту подушку под поясницу.
• 8. Подложить небольшую подушку или валик под колени.
• 9. Подложить небольшую подушку под пятки.
• 10. Обеспечить упор для поддержания стоп под углом 90 °, если это необходимо.

Положение, или позиция Фаулера, активно используется в качестве физиотерапевтической процедуры при лечении различных заболеваний костей и суставов. Пациент, проходящий процедуру помещения тела в позицию Фаулера, оказывается в положении одновременно полусидя и полулежа.

Существует общепринятая поэтапная инструкция помещения пациента в эту позицию. Все шаги призваны максимально комфортно и безболезненно расположить тело пациента для выполнения ряда процедур. А также, это положение тела оптимально в качестве мер профилактики некоторых побочных эффектов длительной иммобилизации при лечении костей и суставов.

Особенности позиции Фаулера

	Кровать пациента должна находиться в горизонтальном положении в качестве основы для укладывания человека в нужную позицию.
	Изголовье кровати поднимается под углом от 45 до 60 градусов для более комфортного положения пациента. При этом человеку значительно удобнее общаться с персоналом и окружающими, и легче дышать.
	Голова человека при правильном расположении в позицию Фаулера укладывается на небольшую подушку или на матрац. Эта мера призвана снизить рефлекторную сгибательную контрактуру мышц шеи и плечевого пояса.
	В том случае, когда пациент лишен возможности двигать и шевелить руками самостоятельно, под верхние конечности подкладываются валики или подушки . Этот несложный прием позволяет предупредить воздействие силы тяжести и ее последствия для рук и плечевого пояса. В числе такого рода воздействий можно назвать вывих плеча, контрактуру сгибательной способности рук, растяжение сустава плеча и его капсулы.
	Поясничный отдел также защищается при помощи подушки. Нагрузка на позвоночник при помощи подушки под поясницей снижается, и тело занимает более комфортное и естественное положение.
	С целью снижения воздействия силы тяжести на нижние конечности под бедро подкладывается валик или подушка небольшого размера. Это позволяет избежать излишнего сгибания коленного сустава и, как следствие, передавливания подколенной артерии, что чревато дефицитом кровоснабжения ног.
	Нижняя треть голени в результате длительного лежания может подвергнуться излишнему давлению мягких тканей, что ведет к появлению пролежней. В качестве защиты в этом случае выступает подушка небольшого размера.
	Стопы также могут пострадать от тыльного сгибания и так называемого провисания, поэтому необходимо использовать упор для них в 90 градусов.

Виды положений пациента относительно постели

1. Активное – пациент может самостоятельно изменять свое положение, легко двигается, обслуживает себя, принимает любую позу. Такое положение характерно для пациентов с легким течением заболевания.

2. Пассивное – пациент не может выполнять активные движения. Причины: угнетение сознания, крайняя слабость, интоксикация, поражение нервной и мышечной систем.

3. Вынужденное – пациент занимает данное положение для облегчения своего состояния (уменьшение одышки, кашля, боли). Например:

· при боли в животе, связанной с воспалением брюшины, пациент лежит, согнув ноги, избегая любого прикосновения к животу;

· при плеврите пациент лежит на больном боку для уменьшения боли и облегчения экскурсии здорового легкого;

· при удушье – сидя, упираясь руками в кровать для облегчения дыхания, включения вспомогательной мускулатуры (положениеортопно э).

У обездвиженных пациентов, не способных самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей тела, имеется риск нарушений со стороны многих органов систем, в том числе, со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата:

· пролежни – язвенно-некротичсекие изменения кожи и других мягких тканей, появляющиеся в следствие их длительного сдавливания, сдвига или трения;

· контрактуры суставов – стойкое ограничение движения в суставах;

· гипотрофия мышц – постепенное истончение, повреждение мышечных волокон и уменьшение их сократительной способности в результате нарушения их питания.

При размещении пациента ему необходимо придавать функциональные положения , способствующие физиологичному расположению частей тела, уменьшающие риск развития потенциальных осложнений в связи с обездвиженностью.

Виды функциональных положений пациента в постели

1. Положение Фаулера (полулежа/полусидя) – лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати под углом 45-60 0 С. Обеспечивается профилактика пролежней, облегчение дыхания, облегчение общения и ухода за пациентом.

2. Положение Симса — промежуточное между положением лежа на животе и на боку. Рекомендуется для профилактики пролежней.

Лежа на спине.

Лежа на животе.

Лежа на боку.

6. Положение Тренделенбурга – лежа горизонтально на спине, без подушки, с приподнятыми ногами. Способствует оттоку крови по венам нижних конечностей и притоку крови к голове. Рекомендуется для профилактики тромбоэмболии, при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), признаках кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Укладывая пациента в нужное для него положение, необходимо использовать дополнительные подушки и валики, упор для стоп и другие приспособления. Для создания комфортного содержания пациента применяют функциональную кровать , снабженную тремя подвижными секциями, боковыми поручнями, бесшумными колесами и ручкой тормоза. В кровать вмонтированы прикроватный столик, гнезда для судна и мочеприемника, другие дополнительные приспособления, облегчающие состояние пациента и уход за ним.

Понятие о биомеханике тела

Биомеханика – наука, изучающая правила (законы) механического движения тела в живых системах. Живыми системами могут быть:

· целостная система — человек;

· его органы и ткани;

· совершающая совместные действия группа людей.

В медицине биомеханика изучает координацию усилий костно-мышечной, нервной систем и вестибулярного аппарата, направленных на поддержание равновесия и обеспечение наиболее физиологичного положения тела в покое и при движении: при ходьбе, подъеме тяжести, наклоне, в положении сидя, стоя, лежа. Правильная биомеханика тела обеспечивает наибольшую эффективность движения с наименьшим напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на скелет.

Сохранить вертикальное положение тела в пространстве возможно только сохранив равновесие. Это позволит избежать падений, травм, уменьшит нагрузку на позвоночник. Сохранить устойчивое положение возможно при определенное соотношение центра тяжести тела к площади опоры. В положении стоя площадь опоры ограничивается ступнями ног. Центр тяжести находится примерно на уровне второго крестцового позвонка. При изменении позы центр тяжести может выйти за пределы площади опоры, что нарушит равновесие и может привести к падению.

Медсестра должна знать правила биомеханики и обучать пациента и его родственников для эффективного удовлетворения потребности двигаться, избегая падения и травмы.

Этапы	Обоснования
Подготовка к процедуре
	Обеспечивается безопасность па­циента.
4. Надеть перчатки.
Выполнение процедуры
2.Уложить пациента на спину посредине кровати и убрать по­душки.	Обеспечивается правильное рас­положение пациента, безопасное для перемещения.
3. Поднять изголовье кровати под углом 45-60 или 30° - низкое фаулерово положение) или подло­жить три подушки: человек, прямо сидящий на кровати, находится в положении Фаулера.
4. Подложить подушки или сло­женное одеяло под колени пациен­та, согнув ноги в коленном и бед­ренном суставах.	Предупреждается переразгибание в коленных суставах и сдавливание подколенной артерии под действи­ем силы тяжести.
5. Подложить под голову неболь­шую подушку (если поднималось изголовье).	Обеспечивается правильное рас­положение пациента.
6. Подложить под предплечья и кисти подушку, приподняв их и расположив ладонями вниз.	Предупреждается растяжение кап­сулы плечевого сустава и сгиба-тельная контрактура мышц верхней конечности.
7, Подложить под поясницу по­душку.	Предупреждается опасность посту-рального напряжения в поясничном отделе.
8. Подложить небольшую подушку пациенту под колени.	Придается ноге физиологическое положение. Предупреждается переразгибание в коленных суставах и сдавливание подколенной артерии под действи­ем силы тяжести.
9. Подложить небольшую подушку пациенту под пятки. Обеспечить упор для поддержания стоп под углом 90 у (если это необходимо).	Профилактика пролежней в облас­ти пятки. Придается стопе физиологическое положение.
Окончание процедуры
1 Убедиться, что пациент лежит удобно и комфортно. Оценить ок-. ружающую обстановку.	Обеспечивается безопасность па­циента и комфортное состояние

1. Установить доверительные отноше­ния с пациентом (представиться, объ-яснить цель и ход процедуры).

2. Оценить состояние пациента и воз­можность помощи с его стороны.

3. Оценить окружающую обстановку,
отрегулировать высоту, закрепить
тормоза кровати.________________

4. Надеть перчатки

1. Опустить боковые поручни (если они есть) с той стороны, где находится медицинская сестра-

2. Уложить пациента на спину посре­дине кровати.

3. Поднять изголовье кровати под
углом 45-60° (90 ° - высокое Фауле-
рово положение) или подложить три
подушки: человек, прямо сидящий на
кровати, находится в положении Фау-
лера.___________________________

Соблюдается принцип инфор­
мированного согласия на проце-
ДУРУ-______________________

Обеспечивается активное уча­стие пациента в перемещени и.

Обеспечивается безопасность пациента.

Соблюдается инфекционная безопасность.

Обеспечивается доступ к паци­енту.

Обеспечивается правильное расположение пациента, безо­пасное для перемещения.

Голова должна лежать на не­большой подушке со слегка приподнятым вверх подбород­ком. При этом расслабляются мышцы шеи.

4. Ооеспечить опору для парализо ванной кисти и предплечья.

5. Подложить под локоть, предпле­чье и кисть подушку, придав руке физиологическое положение: слег­ка согнуть в области локтя и под­ложить под локоть подушку.

6. Разогнуть слегка расслабленную кисть, уложить ладонью вниз, со­храняя свод кисти. Подложить под пальцы половинку разрезанного пополам резинового мячика или

/. ьели кисть в спастическом со­стоянии, слегка разогнуть ее, если ладонь расположена вниз; если вверх - пальцы лежат свободно .

%. Подложить подушку или сло­женное одеяло под колени пациен­та, согнув ноги в коленном и бед­ренном суставах.

9. Подложить небольшую подушку пациенту под пятки. Обеспечить упор для поддержания стоп под углом 90 ° (если это необходимо).

Окончание

1. Убедиться, что пациент лежит удобно и комфортно. Оценить ок­ружающую обстановку.

Нять перчатки. Вымыть и вы­сушить руки, обработать антисеп-

тиком.______________________

3. Сделать соответствующую за­пись в медицинской документации о выполнен ной процедуре.

Расслабляется плечевой пояс, рука примет физиологическое положе­ние, например, на тумбочке, при­кроватном столике, крае кровати, которые могут служ

Профилактика пролежней в облас­ти локтя.

Предупреждается растяжение кап­сулы плечевого сустава и сгиба-тельная контрактура мышц верхней конеч ности.

Придается кисти физиологическое положение.

Обеспечивается отток крови и пре­дупреждается отек кисти.

Предупреждается контрактура мышц кисти.

Придается ноге физиологическое

положение.

Предупреждается переразгибание

коленных суставах и сдавливание подколенной артерии под действи­ем силы тяжести.

Профилактика пролежней в облас­ти пятки.

Обеспечение тыльного сгибания стопы. Предотвращение ее отви- . сания.

процедур]

Обеспечивается безопасность па­циента и комфортное состояние.

Соблюдается инфекционная безо­пасность.

Является параметром оценки и контроля качества выполнения методики процеду ры.

Размещение пациента в положение Симса

(положение, промежуточное между положением на животе и на боку)

Пациент может помочь лишь частично.

Может выполняться как на функциональной, так и на-обычной кровати

Показания: вынужденное пассивное положение, риск развития пролежней.

Этапы	Обоснования
Подготовка к процедуре
I. Установить доверительные от­ношения с пациентом (предста­виться, объяснить цель и ход про­цедуры).	Соблюдается принцип информиро­ванного согласия на процедуру.
2. Оценить состояние пациента, и возможность помощи с его сто­роны.	Обеспечивается активное участие пациента в размещении.
3. Оценить окружающую обстанов­ку, отрегулировать высоту, закре­пить тормоза кровати.	Обеспечивается безопасность па­циента
4. Надеть перчатки.	Соблюдается инфекционная безо­пасность.
Выполнение процедуры
1. Опустить боковые поручни (если они есть) с той стороны, где нахо­дится медицинская сестра.	Обеспечивается доступ к паци­енту.
2. Перевести изголовье кровати в горизонтальное положение (или убрать подушку).	Обеспечивается правильное распо­ложение пациента, безопасное для размещения.
3. Переместить пациента к краю кровати.
4. Переместить пациента в положе­нии лежа на боку и частично на животе.	Не сдавливается живот, так как на матраце размещается лишь часть живота пациента.
5. Подложить подушку под голову пациента.	Предотвращение бокового сгиба­ния шейного отдела позвоночника.
6. Поместить подушку на уровне плеча под согнутую, находящуюся сверху руку. Другую руку пациента положить на простыню.	Предотвращение внутреннего вра­щения плеча. Поддержание необ­ходимой позы тела.
7. Подложить под согнутую, «верхнюю» ногу подушку так, чтобы нога оказалась на уровне бедра.	Предотвращение внутреннего вра­щения бедра и приведения ноги. Предупреждение переразгибания ноги. Уменьшение давления на колени и лодыжки.